Intake formulier

  (printvriendelijke versie)

Intakeformulier van Essensitief te Tjalleberd

 

Leeftijd:

 

Huisarts:

 

Burgerlijke staat:

 

Kinderen:

 

Beroep:

 

Doorgestuurd door:

 

Aanleiding consult:

 

Algemene klachten:

 

 

Bent u bekend met energetische therapieën of andere alternatieve werkvormen?
Zo ja, welke zijn dat?

 

Zijn er onlangs belangrijke veranderingen of gebeurtenissen geweest in uw persoonlijke leven?
Zo ja, welke zijn dat?

 

Welke lichamelijke ziektes, operaties, ongevallen etc heeft u, of heeft u gehad?
Gebruikt u hiervoor medicijnen?
Zo ja, welke?

 

Heeft u nu of voorheen psychische problemen of hulp gehad?
Zo ja, wat voor problemen?

 

Gebruikt u hiervoor medicijnen?
Zo ja welke?

 

Wordt u op dit moment behandeld voor lichamelijke of psychische klachten?
Zo ja door wie?
Wat was de diagnose?

 

Bent u onlangs nog in een ziekenhuis onderzocht?
Zo ja, wat was de uitkomst?

 

Bent u allergisch?
Zo ja, waarvoor?

 

Gebruikt u optische hulpmiddelen (b.v. bril of lenzen)?

Gebruikt u elektronische hulpmiddelen (b.v. pacemaker)?

 

Zijn er naar uw mening nog zaken waar extra aandacht aan besteed dient te worden?

 

 

Vind u het goed dat uw huisarts informatie ontvangt?

 

Met het opsturen / mailen van dit formulier naar Essensitief verklaart u zich akkoord met de algemenevoorwaarden.

Opsturen of mailen van deze gegevens is op eigen risico. Mocht dat bezwaarlijk zijn kunt u het formulier, na vooraf overleg, bij het eerste consult ingevuld meenemen.